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診療科のご紹介
婦人科
腹腔鏡下子宮筋腫核出術・子宮全摘術で使用する電動モルセレータについての見解と対応について
(院外広報誌「こもれび」第10号より)
私たちの目指す診療について
 
1) 婦人科良性疾患に対する正確な診断とより適切な治療方針の決定
   婦人科内視鏡下手術の対象となるのは、子宮筋腫、子宮内膜症、卵巣嚢腫などの婦人科良性疾患です。一般的に、これらの疾患を診断すること自体はそれほど難しくはないのですが、治療(手術)の前に正確に評価すること(手術を行う場合の難易度や子宮内膜症の重症度、癒着の有無など)は容易ではありません。より良い治療法を選択するためには、現在の病状、病態を十分に把握しておくことが重要です。
子宮筋腫や子宮内膜症の保存手術を施行した場合の再発率はかなり高く、卵巣チョコレート嚢胞の手術をした場合には術後3年で約30〜50%が再発すると言われています。ただ単に手術をするだけで術後に適切な治療やフォローをしていなければ、数年後には再発して手術する前よりも複雑な状態になっていることもあり得ます。
そこで、私たちは、患者さんのライフスタイルや人生設計などを考慮しながら、治療法を検討し、手術をする場合には、その時期や術式、術後の薬物治療(不妊症の場合には術後の治療内容や計画)についても十分検討しています。
 
  1. 子宮筋腫症例では子宮内膜症は見逃されやすい!―適切な術前診断をめざして―
   
2) より高度で安全な腹腔鏡下手術の施行
 
 腹腔鏡下手術の利点は傷が小さいことでしょうか?傷が小さければ、手術の内容自体は少々雑であっても許されるのでしょうか?
いいえ、そんなことはありません。もっとも大事なことは、目的とした手術操作が確実に行われることです。私たちは、腹腔鏡下手術は単に傷が小さいだけではなく、腹腔内臓器や病変を拡大して観察することで細かな手術操作ができるところが大きく優れていると考えています。私たちは、傷が小さいだけではなく、繊細な操作による、より身体に優しい(出血が少なく、できるだけ術後癒着のない)手術を目指しています。
   
3) 適切な術後フォローと診療へのフィードバック
   手術の技術も薬物治療も常に進歩しています。私たちは、常に最善の治療を提供するとともに、その診療の結果を次の診療へフィードバックしていく必要があると考えています。当院で手術をした方については、原則としては紹介先で経過観察をしていただきますが、予後については調査して、エビデンスを確立していくよう努力していきます。
 
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当科で施行している腹腔鏡下手術の特色
 
1) より高度で低侵襲な腹腔鏡下手術
   腹腔鏡下手術は、体腔内で全ての手術操作を行うもの(腹腔鏡下手術、いわゆる体内法)と腹壁に3〜5cm程度の切開を併用して、体腔外からの手術操作を併用する腹腔鏡補助下手術があります。
私たちは、傷の大きさや体腔内での手術操作にこだわっている訳ではありませんが、腹腔鏡下手術の利点は内視鏡によって臓器を拡大視して繊細な手術手技を行うことにあると考えています。腹腔鏡の技術は、現在、大きく進歩しており、当院ではほぼ全例に対して(体腔外からの手術操作を行わない)腹腔鏡下手術を行っています。
 
  1. 子宮内膜症症例の手術におけるカメラワーク
   
2) 卵巣予備能に影響を与えない卵巣チョコレート嚢胞核出術
 
 卵巣チョコレート嚢胞を核出する場合、卵巣の正常組織や血管を傷つけ、術後の卵巣機能を大きく損なってしまう可能性があります。そのような問題点を解決するため、当院では、希釈バソプレシンを嚢胞に局注して、繊細な手術操作にて核出するテクニックを開発しました。これにより、卵巣予備能にできるだけ影響を与えない卵巣チョコレート嚢胞の核出が可能になっています。
両側の嚢胞(とくに大きなもの)、多房性嚢胞、嚢胞摘出既往例では、術後の卵巣予備能低下のリスクが高いと考えられるものがあります。このような場合には、嚢胞内容の吸引だけにとどめて、術後に不妊治療や薬物療法を行なっていただくことがあります。
 
  1. The vasopressin injection technique for laparoscopic excision of ovarian endometrioma: a technique to reduce the use of coagulation.
  2. 腹腔鏡下卵巣チョコレート嚢胞核出術における希釈バソプレシン局注の試み
    ―ADH(antidiuretic hormone)Infusion Technique―
  3. 腹腔鏡下卵巣チョコレート嚢胞核出術における希釈バソプレシン注入法(Vasopressin Injection Technique ; VIT)
    ―本法と通常法とのランダム比較検討からの有用性について―
  4. 子宮内膜症性卵巣.胞に対し腹腔鏡下嚢胞内容吸引術を施行した9例
  5. 腹腔鏡下チョコレート嚢胞摘出術を開始する際の留意点
   
3) 妊孕能の温存を目指した腹腔鏡下子宮筋腫核出術
   子宮筋腫は良性腫瘍であり、自覚症状がなく筋腫があまり大きくない場合は治療をする必要はありません。しかし、不妊や貧血などの症状がある場合には手術治療を考える必要があります。子宮筋腫は再発しやすいので、妊娠時期を考慮して手術をするタイミングを決定したほうがよいでしょう。私たちは、具体的に妊娠を考慮している患者さんに対しては、腹腔鏡下子宮筋腫核出術を施行しています。なお、直径10cmを超える場合、多発性で子宮が大きい場合、筋腫が変性している場合には、手術適応を決める際に注意が必要になることがあります。
   
4) 大きな子宮や癒着症例に対する腹腔鏡下子宮全摘術
   子宮筋腫、子宮内膜症や子宮腺筋症に対する根治的な手術は子宮全摘術です。子宮筋腫核出だけではなく、子宮全摘術も腹腔鏡下で行うことが可能です。近年、腹腔鏡下手術機器と技術の進歩により、良性子宮疾患の90%以上に対して腹腔鏡下子宮全摘術を施行することが可能です。1kgを超えるような大きな子宮や、子宮内膜症の合併や手術既往による癒着症例に対しても手術をすることが可能ですが、 手術適応は内診やMRI、超音波検査にて注意深く検討の上、決定しています。
 また、平成26年4月米国食品医薬品局(FDA)が電動モルセレータの使用を推奨しないという安全性通知を発表しました。FDAによれば、術後に想定しなかった子宮肉腫などの悪性疾患が発見される確率は0.28%としており、電動モルセレータ使用後の播種例があることも明らかになっています。(日本産科婦人科内視鏡学会のアンケート結果では約1000例に1例程度)これを受けて、当院では平成26年7月よりアイソレーションバッグ(手術用の大きな袋)などを使用して腹腔内に閉鎖空間を作り、電動モルセレータで子宮(もしくは子宮筋腫)を細切除去する方法を開発し、施行しています。これにより腹腔内に腫瘍を播種する危険性なく安全に細切除去することが可能となりました。
 
   
5) 骨盤痛を伴う難治性子宮内膜症に対する腹腔鏡下手術
   子宮内膜症が重症化すると、しばしば月経痛のみではなく排便痛や性交痛、慢性的な骨盤痛などの症状が強くなります。そのような患者さんの腹腔内では卵巣チョコレート嚢胞の他に、ダグラス窩が完全閉塞し(子宮や卵巣、直腸などが強く癒着する)、仙骨子宮靭帯や腟壁に硬結(深部子宮内膜症)を形成していることがあります。
重症子宮内膜症に対しては、従来は開腹手術によって癒着剥離と卵巣チョコレート嚢胞の核出が行われていました。当院では、癒着剥離や卵巣チョコレート嚢胞核出の他に深部子宮内膜症の切除や子宮腺筋症の核出を腹腔鏡下手術で行っています。
 
  1. 子宮腺筋症・深部子宮内膜症に対する腹腔鏡下機能温存手術?術後妊孕性と問題点
  2. Focal adenomyosis を呈する深部子宮内膜症に対する腹腔鏡下手術の有用性
    ―生殖臓器の温存と症状改善の検討より―
   
6) 腸管・膀胱・尿管などの稀少部位子宮内膜症に対する腹腔鏡下手術
   子宮内膜症は、まれに腸管や膀胱、尿管などへ浸潤することがあります。通常、これらの子宮内膜症に対しても薬物治療で症状を改善させることができますが、妊娠を希望する場合や不妊症、狭窄が改善しない場合、薬物治療に抵抗性で症状が改善しない場合などに他科と共同で腹腔鏡下手術を行っています。
 
  1. 当科での直腸子宮内膜症の管理指針―診断精度向上を目指したMRIゼリー法の導入―
  2. 直腸子宮内膜症に対する直腸低位前方切除術による手術成績と妊孕能の改善
  3. 膀胱子宮内膜症に対する腹腔鏡下手術―病変の位置と膀胱の縫合修復の工夫
  4. 膀胱および直腸子宮内膜症の合併例に対して腹腔鏡下にて根治手術を施行した1例
  5. 当院で経験した回腸子宮内膜症の5例―術中所見により診断できた症例―
  6. 膀胱子宮内膜症に対する腹腔鏡下膀胱部分切除術の有効性と予後
  7. 長期の尿管ステント留置後に腹腔鏡下手術に至った膀胱・尿管子宮内膜症の1例
お知らせ
 
1) 婦人科医師異動のお知らせ
   奥久人医師は平成26年5月31日に退職されました(茶屋町レディースクリニックへ異動)。錢鴻武医師は平成26年11月15日に退職されました(市立芦屋病院へ異動)。坂本公彦医師は平成27年3月31日に退職されました(NTT東日本病院へ異動)。
   
2) 当科で行っている診療に関して:主治医と執刀医について
 
 当科の診療はチームで行っております。手術の対象となる患者さんについては、すべてカンファレンスで検討し、執刀医については婦人科部長が決定しています。また、婦人科部長は、全員を監督している立場であり、主治医にはなっておりません。以上、ご了承をお願いいたします。
   
3) 当科で行わない診療について
   当科では、現在、腹腔鏡下手術に関わる子宮内膜症や子宮筋腫、卵巣嚢腫等に特化して診療しております。そのため、下記の診療は行っておりません。ご理解のほど、よろしくお願いいたします。
 
  1. 避妊を目的とする低用量ピルの処方
  2. 一般不妊治療や体外受精
  3. 妊娠の診断や経過に関する診療、産後の経過に関する診療
  4. 内分泌疾患、更年期に関する診療
  5. 悪性腫瘍に関する診療
  6. 特に異常のない定期的な検診
  定期的な検診をご希望の場合は、健康管理センターをご利用ください。
 
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雑誌等掲載情報
  主な医療機関の婦人科内視鏡治療実績(讀賣新聞2013年7月7日掲載)PDF
   
 
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