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診療案内票

受付日:平成  年  月  日

ご紹介施設名

ご紹介医師名

   

電話:   −     −

FAX:   −    −

患者様名:

性別  男・女

ID番号

               

担当医師名

 

受診科名

 

診療内容

 

予約時間

年    月   日    午前・午後     時   分頃

1.来院時、この用紙を病院1階(予約受付)に提出してください。地域医療連絡室が、対応準備を致しております。
保険証・医療証を必ずご持参ください。
ご紹介医よりの紹介状をお持ちの場合は、同時にご提出ください。

2.予約時間15分前には初診窓口にお越しください。
3.予約の変更や中止については、前日の午後3時30分までにお電話ください。それ以外の日については午後4時までにご連絡ください。健保連大阪中央病院 地域医療連絡室まで
4.診療待ち時間は、受診された患者様の状況により診療に時間がかかる場合がありますので、あらかじめご了承ください。

530-0001
大阪市北区梅田 3-3-30
健康保険組合連合会
大阪中央病院

06-4795-5505(代)

地域医療連絡室
TEL 06-4795-5533
(予約専用)

FAX 06-4795-5535